Número de la tarjeta:

Nombre/s: (tal como figura en tu documento)

Apellido/s: (tal como figura en tu documento)

Tipo de documento: (ingresá el mismo documento que presentaste para obtener tu tarjeta)
---DNI - Documento Nacional de IdentidadPAS - PasaporteCI - Cédula de IdentidadLI - Libreta CívicaLE - Libreta de EnrolamientoEXT - Certificado de residencia provisoria

Número de documento: (sólo números)

Fecha de Nacimiento: (formato DD/MM/AAAA)
---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / ---010203040506070809101112 /

Sexo:
---FemeninoMasculino

Tipo:
Cobro de adicional por cargaExigir compra de un producto con la cargaHorario de cargaNo disponía de saldoSe negó a cargar la tarjeta

Fecha y hora del incidente: (formato DD/MM/AA a las HH:MM - aproximadamente)
/ / a las :

Ubicación del punto de carga:

 Ciudad de Buenos Aires Provincia de Buenos Aires

E-mail:

Teléfono: Código de área + Número
(sólo números, sin guiones ni espacios)
+

Digitá el siguiente código de 4 dígitos: