INFORMACIÓN SOBRE TU TARJETA

Número de la tarjeta:

DATOS PERSONALES

Nombre/s: (tal como figura en tu documento)

Apellido/s: (tal como figura en tu documento)

Tipo de documento: (ingresá el mismo documento que presentaste para obtener tu tarjeta)

Número de documento: (sólo números)

Fecha de Nacimiento: (formato DD/MM/AAAA)
/ /

Sexo:

COMPROBANTE DE LA CARGA

¿La carga realizada fue en una boletería del Subte?
 Sí No

(en caso de no haber cargado en una boletería del subte vas a tener que indicarnos el número de ticket y terminal que figuran en tu factura)

Monto reclamado: (incluir el importe sólo en números)
$

Número de Ticket:

Número de Terminal:

Fecha y hora de la carga: (formato DD/MM/AA a las HH:MM - aproximadamente)
/ / a las :

Ubicación del punto de carga: (aclará la dirección del comercio o la estación de la que se trate)

 Ciudad de Buenos Aires Provincia de Buenos Aires

INFORMACIÓN DE CONTACTO

E-mail:

Teléfono: Código de área + Número
(sólo números, sin guiones ni espacios)
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